SIDORA Sidora Cadastre-se Materiais para Download Sobre o Sidora Sobre as Doenças Raras Perguntas e Respostas Formulário para Cadastro de Pessoa com Síndrome ou Doença Rara 1. Nome da Doença ou Síndrome Rara*: 2. CID*: 3. Possui diagnóstico confirmado?* Sim Não 4. Nome do paciente*: 5. Data de nascimento*: 6. Nº Registro Nascimento (RG)*: 7. Nº CPF*: 8. N° Cartão SUS: 9. Cidade onde reside*: 10. UF*: PRACALAMAPBACEDFESGOMAMGMSMTPAPBPEPIRJRNRORRRSSCSESPTO 11. Nome do Responsável (se menor de idade):* 11.1. E-Mail:* 12. Cidade onde está sendo feito o acompanhamento:* 13. UF:* PRACALAMAPBACEDFESGOMAMGMSMTPAPBPEPIRJRNRORRRSSCSESPTO 14. Nome da Instituição onde está sendo feito o acompanhamento: 15. Relacione os nomes dos medicamentos ou composto alimentar de uso contínuo: Nome do medicamento: Nome do medicamento: Nome do medicamento: Nome do medicamento: Nome do medicamento: Nome do medicamento: Nome do medicamento: Nome do medicamento: Nome do medicamento: Nome do medicamento: Nome do medicamento: Nome do medicamento: Nome do medicamento: Nome do medicamento: Nome do medicamento: 16. Relacione os exames periódicos que o paciente faz: 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9: 10: 11: 12: 13: 14: 15: Autorizo a utilização de dados estatísticos deste cadastro