SIDORA

Formulário para Cadastro de Pessoa com Síndrome ou Doença Rara





1. Nome do Paciente*:

2. Data de Nascimento*:

3. RG*:

4. CPF*:

5. E-mail*:

6. Plano de saúde: Sim Não

7. N° Cartão SUS:

8. N° da DNV (Declaração de Nascido Vivo):

9. Endereço*:

10. Número*:

11. Complemento:

12. Bairro:

13. Cidade*:

14. UF*:

15. CEP*:

16. Telefone:

17. Celular:

18. Comercial:

19. Nome do Pai, Mãe ou Responsável*:

20. Existe algum grau de parentesco entre os pais do Paciente? Sim Não

Se sim, qual?

21. Data de Nascimento:

22. Telefone:

23. Celular:

24. E-mail*:

25. Qual Doença/Síndrome Rara?*

26. Possui diagnóstico confirmado*? Sim Não

27.Se sim, desde quando? (ano)

28. Cidade onde está sendo feito o acompanhamento:

29. Instituição onde está sendo feito o acompanhamento:

30.Se sim, desde quando? (ano)

31. Faz parte de alguma Associação de Apoio da Síndrome ou Doença Rara*?  Sim Não

Se sim, qual?

32. Existe outra pessoa da família com a mesma doença ou síndrome rara*?  Sim Não

Se sim, qual?

Se sim, quantos? (Relacionar abaixo conforme o número de pessoas na família com a doença ou síndrome)

Grau de Parentesco: Sexo:  Masculino Feminino

Grau de Parentesco: Sexo:  Masculino Feminino

Grau de Parentesco: Sexo:  Masculino Feminino

Grau de Parentesco: Sexo:  Masculino Feminino

 Mais do que cinco na família:

33. Medicamentos de uso contínuo

Nome do medicamento:

Nome do medicamento:

Nome do medicamento:

Nome do medicamento:

Nome do medicamento:

34. Faz uso de dieta especial?  Sim Não

35. Se SIM, nome do composto alimentar:

36. Médico responsável por acompanhar:

37. CRM: 36. UF:

38. Especialidade médica:

39. CID da doença:

40. Necessita de exames periódicos?  Sim Não

41. Se SIM, quais?

1:

2:

3:

4:

5:

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